Директору МАОУ «СОШ № 24»
Т. И. Ведерниковой
родителя (законного представителя)
ребенка/ поступающего
(нужное подчеркнуть)
______________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии)
______________________________________________________
адрес места жительства и (или) адрес места пребывания:
______________________________________________________
______________________________________________________
номер(а) телефона ______________________________________
адрес электронной почты ________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять моего ребенка (меня) _____________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
_____________________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка или поступающего
дата рождения ребенка или поступающего: ___________________________________________________
адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка или поступающего:
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_.
Адрес (а) электронной почты ________________________________________________________________
Номер (а) телефона(ов) (при наличии) ________________________________________________________
в ____________________ класс _____________________________________________________________
наименование учреждения
Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:
Мать: ________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии)
адрес места жительства и (или) адрес места пребывания:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
адрес(а) электронной почты _______________________________________________________________
номер(а) телефона(ов) (при наличии) _______________________________________________________
Отец: _________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии)
адрес места жительства и (или) адрес места пребывания:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
адрес(а) электронной почты _______________________________________________________________
номер(а) телефона(ов) (при наличии) _______________________________________________________
Законные представители:
1.
_________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии)
адрес места жительства и (или) адрес места пребывания:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
адрес(а) электронной почты _______________________________________________________________
номер(а) телефона(ов) (при наличии) _______________________________________________________
2.
_________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии)
адрес места жительства и (или) адрес места пребывания:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
адрес(а) электронной почты _______________________________________________________________
номер(а) телефона(ов) (при наличии) _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка
имеет право внеочередного предоставления мест в общеобразовательных учреждениях,
имеющих интернат
первоочередного предоставления мест в муниципальных общеобразовательных
учреждениях
преимущественного приема на обучение по образовательным программам начального
общего образования в муниципальные образовательные учреждения
_________________________________________________________________________________________
__
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка или поступающего
имеет потребность в обучении по адаптированной образовательной программе и (или) в
создании специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося с
ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением психологомедико-педагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в
соответствии с индивидуальной программой реабилитации
Я, родитель (законный представитель) ребенка
______________________________________________
(нужное подчеркнуть)
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка
_________________________________________________________________________________________
_,
фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя) ребенка
даю свое согласие на обучение ребенка по адаптированной образовательной программе (в случае
необходимости обучения ребенка по адаптированной образовательной программе). Копию
заключения психолого-медико-педагогической комиссии от «____» __________ 20___ № _______
прилагаю.
_________________ (подпись) / _________________ (Ф.И.О.)
Я, _______________________________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество (при наличии) поступающего
достигший возраста восемнадцати лет, даю свое согласие на обучение по адаптированной
образовательной программе (в случае необходимости обучения указанного поступающего по
адаптированной образовательной программе). Копию заключения психолого-медикопедагогической комиссии от «____» __________ 20___ № _______ прилагаю.
_________________ (подпись) / _________________ (Ф.И.О.)
Язык образования ________________________ (в случае получения образования на родном
языке из числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке).
Родной язык из числа языков народов Российской Федерации __________________________
(в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков народов Российской
Федерации, в том числе русского языка как родного языка).
Государственный язык республики Российской Федерации ______________________ (в
случае
предоставления
общеобразовательным
учреждением
возможности
изучения
государственного языка республики Российской Федерации).
С уставом ______________ «_______________», с лицензией на осуществление образовательной
деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации, с общеобразовательными
программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление
образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся, заявитель ознакомлен
_________________ (подпись) / _________________ (Ф.И.О.)
Я, _______________________________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя) ребенка или поступающего
даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с требованиями
законодательства Российской Федерации в области персональных данных
_________________ (подпись) / _________________ (Ф.И.О.)
При подаче настоящего заявления родителем (законным представителем) ребенка или
поступающим представлены следующие документы:
документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя) ребенка или
поступающего;
свидетельство о рождении ребенка или документ, подтверждающий родство заявителя;
документ, подтверждающий установление опеки или попечительства (при необходимости);
документ о регистрации ребенка или поступающего по месту жительства или по месту
пребывания на закрепленной территории или справка о приеме документов для оформления
регистрации по месту жительства (в случае приема на обучение ребенка или поступающего,
проживающего на закрепленной территории, или в случае использования права
преимущественного приема на обучение по образовательным программам начального общего
образования);
справка с места работы родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка (при наличии
права внеочередного или первоочередного приема на обучение);
заключение психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии);
аттестат об основном общем образовании, выданный в установленном порядке (при приеме
на обучение по образовательным программам среднего общего образования);
документ, подтверждающий родство заявителя(ей) (или законность представления прав
ребенка), и документ, подтверждающий право ребенка на пребывание в Российской Федерации
(дополнительно предъявляются родителем (законным представителем) ребенка, который
является иностранным гражданином или лицом без гражданства). Иностранные граждане и лица
без гражданства все документы представляют на русском языке или вместе с заверенным в
установленном порядке переводом на русский язык.
Другие документы, представленные по усмотрению родителей (законных представителей)
ребенка или поступающего:
1. _______________________________________ на ___ л. в ___ экз.
2. _______________________________________ на ___ л. в ___ экз.
3. _______________________________________ на ___ л. в ___ экз.
4. _______________________________________ на ___ л. в ___ экз.
5. _______________________________________ на ___ л. в ___ экз.
Прошу информировать меня о ходе предоставления услуги
по электронной почте
по телефону
"___"____________ 20____ г.
_________________ (подпись) / _________________ (Ф.И.О.)
Согласие
на обработку персональных данных
Я, ____________________________________________________________________________ (далее Субъект),
фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных
адрес места жительства и (или) адрес места
пребывания:_________________________________________________________________________________,
____________________________________________________________________________________________________________________,
номер документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных, кем и когда выдан
даю свое согласие администрации городского округа Верхняя Пышма, расположенной по адресу: г. Верхняя
Пышма, ул. Красноармейская, д. 13 (далее Оператор) (Уполномоченному лицу от Оператора: отделу
государственного бюджетного учреждения Свердловской области «Многофункциональный центр
предоставления государственных и муниципальных услуг» в городе Верхняя Пышма, муниципальному
автономному общеобразовательному учреждению «Средняя общеобразовательная школа № _______»), на
обработку своих персональных данных на следующих условиях:
1. Субъект дает согласие на обработку своих персональных данных, а также персональных
данных моего ребенка ________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество (при наличии)
адрес места жительства
и (или) адрес места пребывания: __________________________________________________________,
как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств, т.е.
совершение, в том числе следующих действий: сбор, запись, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу
(распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение
персональных данных, а также право на передачу такой информации третьим лицам и получение
информации и документов от третьих лиц для осуществления проверки достоверности и полноты
информации о Субъекте и в случаях, установленных законодательством.
2. Перечень персональных данных Субъекта, передаваемых Оператору на обработку:
ФИО;
паспортные данные;
дата рождения;
место рождения;
адрес места жительства и (или) адрес места пребывания;
адрес(а) электронной почты;
номер(а) телефона(ов).
3. Согласие дается Субъектом с целью проверки корректности предоставленных субъектом
сведений, принятия решения о предоставлении Субъекту услуг, для заключения с Оператором
любых договоров и их дальнейшего исполнения, принятия решений или совершения иных
действий, порождающих юридические последствия в отношении Субъекта и иных лиц.
4. Обработка персональных данных (за исключением хранения) прекращается по
достижению цели обработки или прекращения обязательств по заключенным договорам и
соглашениям или исходя из документов Оператора, регламентирующих вопросы обработки
персональных данных.
5. Субъект может отозвать настоящее согласие путем направления письменного заявления
Оператору. В этом случае оператор прекращает обработку персональных данных Субъекта, а
персональные данные подлежат уничтожению, если отсутствуют иные правовые основания для
обработки,
установленные
законодательством
РФ
или
документами
Оператора,
регламентирующих вопросы обработки персональных данных.
6. Данное согласие действует в течение всего срока обработки персональных данных до
момента, указанного в п. 4 или п. 5 данного согласия, но не менее 5 лет.
«
»
20
г.
(подпись)
(ФИО)
